酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會文件

酒衛(wèi)發(fā)〔2015〕25號

關于印發(fā)《酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實施方案》的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦，酒泉市人民醫(yī)院：

為貫徹落實《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，依據(jù)《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實施方案》，為做好全市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管工作，市衛(wèi)計委制定了《酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。

 酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會

                                    2014年1月19日

酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實施方案

為了認真貫徹實施《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》，深入推進全市新型農村合作醫(yī)療市、縣、鄉(xiāng)、村各級網(wǎng)上動態(tài)跟蹤監(jiān)管工作進程，制定本方案。

一、工作目標

依托現(xiàn)代化信息技術，實現(xiàn)市、縣衛(wèi)生計生行政部門、合管辦、經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構的新農合信息網(wǎng)絡全覆蓋并與金穗惠農新農合一卡通、健康檔案無縫聯(lián)接，進一步提高新農合管理水平，加強基金和醫(yī)療行為監(jiān)管，實施“先看病、后付費”的就醫(yī)模式，鞏固市域內醫(yī)療費用即時結報，逐步實現(xiàn)省內異地結報，方便群眾就醫(yī)看病。

二、組織領導

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）成立以主要負責人為組長的新農合網(wǎng)上監(jiān)管領導小組，全面負責本轄區(qū)網(wǎng)上監(jiān)管工作的組織領導和協(xié)調指導。領導小組要明確相關部門、單位職責和任務，加強部門、單位之間的配合與協(xié)調，互通信息，不斷完善監(jiān)管措施，拓展系統(tǒng)功能，確保工作到位。（酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領導小組見附件）

三、職責分工

（一）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦負責本轄區(qū)內新農合網(wǎng)上監(jiān)管、一卡通使用、健康檔案更新等具體實施方案的制訂和組織實施，負責組織轄區(qū)內新農合管理人員和經(jīng)辦機構業(yè)務人員實地操作演示培訓。

（二）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦依據(jù)《甘肅省新農合醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管操作實用手冊（管理版）》，負責與甘肅新華東數(shù)碼科技有限公司進行日常業(yè)務聯(lián)系，保障新農合信息平臺補償政策調整，“一卡通”信息更新、日常運行，對信息平臺系統(tǒng)的功能需求、模塊開發(fā)等提出需求方案。

（三）中國農業(yè)銀行酒泉市分行負責及時為全市參合農戶提供新農合聯(lián)名卡、布放自助機具、選設惠農金融服務點及新農合定點醫(yī)療衛(wèi)生機構人員業(yè)務培訓。并為推進全市“一卡通”有效使用做好宣傳工作。

（四）酒泉市電信部門負責市域內各級醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)的覆蓋、聯(lián)通和維護，逐步實現(xiàn)全覆蓋。

（五）各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦負責協(xié)調北京中科美倫股份有限公司對轄區(qū)內村衛(wèi)生室信息化系統(tǒng)的運行與維護，協(xié)調山東浪潮公司對轄區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理系統(tǒng)的運行與維護，并配合以上技術部門開展操作培訓，確保所有的業(yè)務人員獨立操作信息系統(tǒng)。

四、主要任務及措施

（一）構建網(wǎng)上監(jiān)管系統(tǒng)架構。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦依托省級新農合管理平臺和數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察、信息統(tǒng)計、與健康檔案對接等功能。酒泉市人民醫(yī)院、各縣（市、區(qū)）縣級醫(yī)療機構運用醫(yī)療機構內部信息系統(tǒng)（HIS、PACS）進行新農合數(shù)據(jù)結算。鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構運用全省基層醫(yī)療機構管理系統(tǒng)進行結算。采取金字塔架構，以增強系統(tǒng)抵御風險的能力。（由華東公司提供技術支持）。

（二）確定重點監(jiān)管內容，全程實行紅線預警管理。

1.基金管理。基金管理以基金基本政策實施和控費管理為基礎，將醫(yī)療機構執(zhí)行分級診療項目縣級100種，鄉(xiāng)級50種醫(yī)療收費價格政策、100種、50種疾病范圍內的縣外、鄉(xiāng)外轉診實行定額扣費，50種重大疾病即時結報補償，控制患者自付比例，先看病后付費模式，門診特殊病補償，門診即時結報率（當次結清），提高患者補償受益情況作為基金管理的重點監(jiān)管內容，全程實行紅線預警管理，對未按規(guī)定執(zhí)行相關基金政策或達到臨界線的的項目進行紅線提示并在省級平臺中顯示為重點監(jiān)測區(qū)域。

2.醫(yī)療行為監(jiān)管。醫(yī)療行為監(jiān)管以執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范和合理用藥為基礎，將縣級100種、鄉(xiāng)級50種病種納入臨床路徑管理，住院病人的轉診率、好轉率、復診率和門診病人同一病種的治愈率、好轉率、就診次數(shù)作為考核系數(shù)，對同一病種住院（手術）病人10日內再次住院率、平均住院日、住院患者轉診率、臨床路徑的執(zhí)行率實行紅線預警管理。對基本藥物使用率、新農合藥品目錄使用率、抗生素合理使用率、中藥使用率、處方的月點評率實行重點監(jiān)測和預警管理。

3.重點數(shù)據(jù)檢測。省級平臺所有數(shù)據(jù)均與基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管內容相關聯(lián)，對住院病人的補償人數(shù)、補償金額、次均費用、大病保障的補償人數(shù)、金額；門診病人的補償人數(shù)、補償金額、實際補償比，次均費用，縣外就診率和縣外資金使用率等重點數(shù)據(jù)指標進行實時檢測，異常數(shù)據(jù)紅線警示。

4.參合患者監(jiān)測。實施先看病后付費模式欠費、逃費患者黑名單管理。

（三）明確網(wǎng)上管理職責權限。按照省衛(wèi)計委明確的各級衛(wèi)生計生行政部門和新農合管理機構職責、管理權限，統(tǒng)一實施新農合基金監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)管、醫(yī)療行為監(jiān)察等。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦根據(jù)各自實際情況和工作需求，進一步擴展系統(tǒng)的監(jiān)管范圍，分步推進。

（四）整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)資源。按照資源整合、平臺共享、先簡后繁的原則，充分利用現(xiàn)有的計算機網(wǎng)絡資源和信息管理資源，將甘肅省新農合省級平臺、醫(yī)療衛(wèi)生專網(wǎng)、金穗惠農新農合“一卡通”及健康檔案等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、無縫對接，強化網(wǎng)上基金監(jiān)管、醫(yī)療服務行為監(jiān)管、控費管理等信息化監(jiān)管手段。

（五）加強和擴展監(jiān)管范圍。在實現(xiàn)省級平臺網(wǎng)上監(jiān)管全覆蓋的基礎上，通過擴展功能、規(guī)范流程及服務，確定監(jiān)管重點內容、重點環(huán)節(jié)、重點部門、重點單位，實施重點監(jiān)管，熟練使用省級平臺的基礎信息監(jiān)測、基金管理、醫(yī)療行為監(jiān)管、權限管理、數(shù)據(jù)信息統(tǒng)計等五大監(jiān)管模塊。

五、實施步驟

（一）工作部署階段（2015年1月30日前）。依據(jù)省衛(wèi)生計生委印發(fā)《甘肅省新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)督管理辦法》及《實施方案》，按照《酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管實施方案》的要求和內容，結合當?shù)貙嶋H，制訂本縣（市、區(qū)）新農合網(wǎng)上監(jiān)管實施方案，部署具體工作，責任到人。

（二）組織實施階段（2015年2月-2015年11月）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦組織專門力量，認真梳理收集新農合管理、一卡通使用中存在的缺項和問題，與相關部門單位溝通，確定實施網(wǎng)上監(jiān)管的工作重點；根據(jù)職責和權限范圍，確定重點監(jiān)測指標、監(jiān)測環(huán)節(jié)，固化各項工作措施，建立健全新農合網(wǎng)上網(wǎng)下監(jiān)管制度，探索建立新農合網(wǎng)上監(jiān)管長效機制。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）于每年11月25日前上報市衛(wèi)計委新農合網(wǎng)上監(jiān)管實施情況的總結報告。

（三）評估階段（2015年12月初）。市衛(wèi)計委會同相關單位對各縣（市、區(qū)）實施新農合網(wǎng)上監(jiān)管工作進行評估，匯總各地在實施網(wǎng)上監(jiān)管過程中的好經(jīng)驗、好做法，為省衛(wèi)計委進一步修訂完善甘肅省新農合網(wǎng)上監(jiān)管實施辦法提出相關建議和意見。

六、工作要求

（一）加強組織領導。實施新農合網(wǎng)上監(jiān)管是加強新農合監(jiān)管工作，提升新農合監(jiān)管水平的重要手段，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）要高度重視，按照全市統(tǒng)一部署和要求，切實加強對此項工作的組織領導，強化責任，精心組織，做到認識到位、責任到位、措施到位，確保工作順利推進。

（二）健全完善制度。建立健全網(wǎng)絡質量控制制度，及時、準確地將參合人員信息、籌資到位情況、醫(yī)藥費用發(fā)生情況、補償情況、服務質量等有關信息及時在信息系統(tǒng)予以反映；建立定點醫(yī)療機構服務質量網(wǎng)上考核評價制度,對定點醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務和收費情況進行即時網(wǎng)絡監(jiān)管和定期考核。建立健全醫(yī)療機構執(zhí)行新農合政策措施和醫(yī)療服務質量的信用等級評價制度，定期督導、檢查和考核，嚴格定點醫(yī)療機構準入和退出制度，實行動態(tài)管理。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦每季度對定點醫(yī)療機構督導、檢查和考核1次，覆蓋面達到100%。市衛(wèi)計委將會同相關部門不定期組織對各縣（市、區(qū)）工作進展情況進行督查、抽查，并與年終責任書考核成績掛鉤。

（三）強化基金全程監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦要充分運用網(wǎng)絡信息平臺“快捷、準確、安全”的特點，加強基金全程監(jiān)督管理。建立網(wǎng)上、網(wǎng)下基金管理制約機制，制訂基金支出預算控制目標，嚴格基金使用執(zhí)行標準，強化基金安全預警，提高基金合理使用和支付效率。

（四）嚴格醫(yī)療行為監(jiān)督。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生局（衛(wèi)生局）、合管辦和各級定點醫(yī)療機構要加強新農合醫(yī)療行為監(jiān)管力度，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。嚴把住院指征關，禁止隨意放寬入院標準，隨意提高復診率和重復住院率。按規(guī)定程序轉診、轉院。禁止非診療需要的重復檢查、濫用大型儀器檢查。堅決杜絕不合理用藥、不合理收費、搭車開藥（回扣藥及串換藥品）、病歷造假等行為。

（五）積極開展分級診療報銷補償工作。對基層常見病、多發(fā)病，要在縣級及以下定點醫(yī)療機構進行診治，確保90%左右的參合患者留在縣域內就診、80 %左右的新農合基金在縣域內流動。對于病情需要前往上級醫(yī)療機構就診的，要嚴格辦理轉診審批手續(xù)。對符合條件的就醫(yī)患者要統(tǒng)一實行“先治病、后付費”的支付管理模式。

（六）加大支付方式改革力度。認真做好新農合當年基金預算，積極推進按總額預付、按病種、按人頭、按床日付費等多種形式的支付方式改革，具體辦法按照市衛(wèi)計委《關于印發(fā)酒泉市新型農村合作醫(yī)療深化支付方式改革實施方案（試行）的通知》執(zhí)行，通過支付方式改革實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的激勵約束作用。

附件：酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領導小組

酒泉市新型農村合作醫(yī)療網(wǎng)上監(jiān)管領導小組

組   長：張文全  酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會主任

副組長：孫志偉  酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任

         楊昕宇  中國農業(yè)銀行酒泉市分行副行長

        李成勇  中國電信酒泉市分公司副總經(jīng)理

         王存全  中國人民財產保險股份有限公司酒

                       泉市分公司副總經(jīng)理

成   員：白夏云  酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會合管辦負責人

         吳春花  酒泉市衛(wèi)生和計劃生育委員會基層衛(wèi)生與計劃生育指導科負責人

         關玉梅  酒泉市人民醫(yī)院醫(yī)?？浦魅?/span>

         張紅德  中國農業(yè)銀行酒泉市分行經(jīng)理

         李浩喆  中國電信酒泉市分公司經(jīng)理

         羅  瑞  中國人民財產保險股份有限公司酒泉市分公司業(yè)務經(jīng)理