消化道腫瘤是一種常見病,也造成人類死亡的主要死因之一,全球每年死于消化道腫瘤的病人高達數(shù)百萬.消化道腫瘤的有效治療在于早發(fā)現(xiàn)、早治療.近年來內(nèi)鏡技術的飛速發(fā)展,已從單純的檢查診斷進入到治療消化道腫瘤的時期. 應用較多的早期胃癌內(nèi)鏡治療方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissecfion, ESD) ,其他還有內(nèi)鏡下激光治療、微波治療、光動力學治療和氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)等多種方法，是微創(chuàng)內(nèi)鏡技術,明顯優(yōu)于創(chuàng)傷大的傳統(tǒng)外科手術,并且可將切除的完整的大塊病灶提供病理組織學研究.隨著內(nèi)鏡設備和操作技術的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡已經(jīng)成為治療早期胃癌的重要方法，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病變并通過內(nèi)鏡切除已經(jīng)成為胃腸腫瘤治療的理想目標。

     EMR治療早期胃癌最早在日本用于臨床，目前巳廣泛在日本應用，在內(nèi)鏡下黏膜切除術引入日本之前，胃切除術是早期胃癌唯一的治療方法。日本學者Tanabe對1832例患者采用內(nèi)鏡下黏膜切除術治療，10年內(nèi)未發(fā)生與內(nèi)鏡下黏膜切除并發(fā)癥相關的死亡，該項技術的優(yōu)點在于只需使用普通胃鏡，不需要特殊設備，缺點在于該技術不能整塊切除較大塊的病變，取出的碎塊狀標本難以進行詳細的病理分析，腫瘤分期不明確，存在較高的腫瘤復發(fā)風險。

  ESD是指在內(nèi)鏡下運用改良的針刀直接從黏膜下層對黏膜進行剝離。ESD最初起源于日本，是目前最常用的大面積病變切除方法，在其他國家也被使用。ESD用一根普通單通道內(nèi)鏡對病變進行整塊切除，不但實現(xiàn)了大面積病變的整塊切除，并且提供了準確的病理分期以預防復發(fā)。隨著內(nèi)鏡治療方法的不斷改進, 早期胃癌的內(nèi)鏡治療適應證也在不斷變化。

  內(nèi)鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）及內(nèi)鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）具有損傷小、術后疼痛輕微、康復和出院快等特點，已成為早期胃癌的微創(chuàng)手術的方式之一。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除前提條件包括：1）無淋巴結轉移；2）水平方向（黏膜內(nèi)浸潤范圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣；3）術后切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。

         1、胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療適應證

         早期胃癌浸潤生長包括水平方向（表層浸潤）和垂直方向（深部浸潤和向胃腔的突起），表層浸潤表現(xiàn)為病灶大小，而垂直方向浸潤表現(xiàn)為胃壁浸潤深度和淋巴結轉移情況，這些情況決定可否行內(nèi)鏡手術治療早期胃癌。胃癌內(nèi)鏡治療的根治切除的前提條件是無淋巴結轉移，水平方向（黏膜內(nèi)浸潤范圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣，術后切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。其內(nèi)鏡治療具體適應證為：所有無淋巴結轉移的無潰瘍糜爛的分化型黏膜內(nèi)癌，直徑3 cm以下的有潰瘍糜爛的分化型及2 cm以下的無潰瘍糜爛的未分化型黏膜內(nèi)癌；直徑3 cm以下無潰瘍糜爛的分化型黏膜下層癌，直徑2 cm以下無潰瘍糜爛的未分化型黏膜下層癌。

         2、胃癌內(nèi)鏡病理組織學完全切除的判定標準

        近年來日本胃癌研究會胃癌內(nèi)鏡治療委員會建議標準：1）完全切除：組織學斷端陰性，補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；2）相對非完全切除：組織學斷端不明或陽性，在未進行進一步治療時補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；3）絕對非完全切除：補充的內(nèi)鏡檢查及活組織檢查有癌組織殘留。文獻報道影響癌細胞殘留的因素包括癌灶大小與部位；癌組織類型；癌浸潤界限的診斷明確程度。

         3、內(nèi)鏡療法的優(yōu)缺點

         優(yōu)點：1）創(chuàng)傷小，術后臟器功能恢復迅速，疼痛輕微且可早期離床；2）在閉合條件手術，避免開放性手術外源性因素的影響；3）治療同時可錄像，為術后再治療和學術交流提供直觀的圖像資料。缺點：術后病理組織學檢查如果證實斷端癌殘留或癌浸潤深度達黏膜下層以下病例，則需要再補充腹腔鏡下手術或外科根治術。

         4、胃黏膜內(nèi)癌的內(nèi)鏡治療方法

         1）內(nèi)鏡黏膜切除術 即通過吸引或用鉗子將病變處牽起呈息肉狀，然后借助套圈將病變切除的方法。EMR治療方法有剝脫活檢法、內(nèi)鏡雙套圈息肉摘除法、高滲溶液腎上腺局部注射法、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術及內(nèi)鏡下吸引黏膜切除法。   

         2）內(nèi)鏡黏膜下層剝離術　是利用多種內(nèi)鏡用刀切開病變周圍黏膜，沿著黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法，適于胃任何部位的無淋巴結轉移的危險性癌灶，操作簡便。包括IT刀、hook刀、Flex刀、三角形刀、針狀刀等。ESD具有如下優(yōu)點：1）ESD可整塊切除范圍更廣（>2 cm）的病變，并可進行病理組織學檢查，評價切緣有無癌細胞殘留，在日本等已經(jīng)應用于早期食管、胃及大腸癌的治療；2）部分潰瘍性病變也可切除。其手術時間較長，有合并出血及穿孔的風險。Soetikno等認為EMR的適應證為幾乎沒有淋巴結轉移可能的病例且病灶能完全切除，包括：(1)病灶直徑< 2cm，內(nèi)鏡診斷為黏膜內(nèi)癌；(2)高分化癌；(3)凹陷型病變表面未形成潰瘍者。ESD適應證包括:(1)任何大小的分化型黏膜內(nèi)癌且無潰瘍形成者；(2)分化型黏膜內(nèi)癌如伴潰瘍形成，則病變直徑應< 3cm；(3)未分化型黏膜內(nèi)癌，如果無潰瘍形成，則病變直徑< 2cm；(4) 直徑<3cm無潰瘍形成及無血管(淋巴管)浸潤的分化型黏膜下微小癌。

  如果選擇做內(nèi)鏡下的切除，病人和家屬要注意哪些？

     首先要選擇內(nèi)鏡技術比較強的綜合性醫(yī)院。因為EMR/ESD對操作醫(yī)生的內(nèi)鏡技術要求很高；同時，這樣的治療不僅需要內(nèi)鏡醫(yī)生，還需要的是包括護士、麻醉醫(yī)生等在內(nèi)的一個團隊的治療。

     治療前要和醫(yī)生有充分的溝通

     需要住院，一般住院時間在5-7天，除了胃鏡，手術前還需要檢查超聲內(nèi)鏡、心電圖、胸片、驗血，對年齡大的病人，可能還需要查超聲心動圖和肺功能。有高血壓的病人，不能使用含“利血平”成分的降壓藥，阿司匹林要停用7天以上。

     手術前的病理是活檢的結果，不能完全反映病變的情況，手術切下來的是大塊的完整的標本，因此手術后的病理結果，才是真正反映實際病情的結果，和手術前可能會有不同。

     治療后要按照醫(yī)生的要求吃藥，定期復查胃鏡，一般是在手術后1-3個月、6個月、12個月時各復查一次，以后每年一次